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2015/08/29

給感染科學徒的「入門心法三十招」



作者:陳偉挺醫師

當初 2007 年在台大醫院開始當感染科 fellow 的時候,心裡著實慌的很,明明前一天還是個第三年內科住院醫師,結果這一天就要開始「有模有樣」的看會診給建議了,如果照會我的人知道我是「第一天」當感染科 fellow 的話,不知道心裡會是個怎麼樣的想法?

為了避免「見樹不見林」的摸索,以及尋找有沒有一些給感染科新手的學習建議,於是我在網路上搜索了一下有沒有相關的參考文獻,結果沒想到真的還有一篇寫給感染科「學徒」的入門心法(是很多 Duke 的前輩撰寫的文章),讓我高興的找著了。

我在起初的感染科 fellow 生涯中,反覆的閱讀了這篇文章好幾次,也力求自己在看照會的過程中,反覆的拿來提醒自己。

下面簡單的提幾個心法,對我而言還是非常的實用。


心法 12:疼痛是診斷的好朋友


疼痛對病人是個壞事,但對於尋求診斷的感染科醫師而言,通常是個好消息。

為什麼這麼說的原因,是因為感染科醫師就像偵探一般,需要一個初步的線索來開始辦案,而「疼痛」,嗯,聽起來是一個不錯的開始。

心法 13 的「William Sutton law」也是在描述很類似的事。William Sutton 是一個二十世紀的銀行大盜,而且專搶銀行,有次被捕落網,警方詢問他為什麼都「只」搶銀行呢?

William Sutton 回答說:「That's where the money is」(因為錢就放在銀行裡呀)。所以很類似的,病人有疼痛的地方,都常也代表病灶之所在。

通常最麻煩的是病人「完全沒有」不適的症狀,但是一直發燒(常見於免疫不全的病人),或者線索太雜亂,到處都是「疼痛點」,這也對感染科醫師的偵探眼,形成重重的迷霧。

心法 20 提及的「如果不知道哪裡有問題,那就列出沒有問題的部分」,就對這種類型的迷霧(完全沒有疼痛,或到處都是疼痛),有一定程度的釐清效果;至少站穩「沒有問題」的部分,也可以儘量縮小診斷不明的灰色地帶。


心法 14:將病人診斷歸零


感染照會通常有幾種:(1)不知道發生了什麼事,也不知道怎麼處理、(2)知道發生了什麼事,但不知道怎麼處理、(3)或者是知道發生了什麼事,也知道怎麼處理,但處理效果不好。

而在看感染照會時,病人常常會帶著某些診斷,而且這些診斷的確定性往往不一而定。所以廣泛的蒐集資訊(從病人、家人、護理師等等),做第一手的田野調查,儘量不要相信二手的資訊,也是很重要的一件事。(這個錯誤在時間有限而忙亂時,很容易出現)

聽他人口述,和自己親眼所見,這之間的吻合度有時會低到 50% 以下。因此把病人的診斷先歸零,然後從原始線索開始,逐步蒐集證據,再建立起最後的鑑別診斷,也是一個反覆而沒有停止的練習。


心法 23:有時問題就是無解


醫學雖在進步,但還是有其極限,可搭配心法 21 的「無為最難」服用。

頑固型的血癌病人有著巨大的肝膿瘍、反覆膽道感染的胰臟癌末期病人、移植後腫瘤復發又有頑固排斥反應的病人,這些人與故事,都很難有個明確的解答。

有時感染症的處理已經不再是最重要的事,而僅是醫療與陪伴中的一環。這些認知對有些人而言學的很快,有些人則是學的慢一些。

但瞭解這些「目前無解」的問題,知道極限與重新排序人生,是我目前短短的專業生涯中,所獲得的一點智慧。

把這篇文章推薦給已經進入,或即將進入這個領域的同伴們。


參考資料


Sexton, Daniel J., et al. Thirty operating rules for infectious diseases apprentices. Infectious Diseases in Clinical Practice (2007): 100-103.

若有興趣的話,這邊也有朋友簡譯的中文版本,我覺得翻譯得很好,也很有趣。